申请人：(公民写明：姓名、性别、出生日期、民族、籍贯、职业、住址，身份证号。法人和其他组织写明：单位名称、所在地和法定代表人姓名、职务)

上诉人因              一案，不服              法院      年    月    日(    )    字第     号民事判决，特申请再审

请求事项：                                                                                 

                             。

事实与理由：                                                                                 

                             。

此致

                   人民法院

    附：原审判决书复印件    份。

                                  申请人：

   年   月   日