申请人：(姓名、性别、出生日期、民族、籍贯、职业、住址、与犯罪嫌疑人的关系)

被取保候审人：(姓名、性别、出生日期、民族、籍贯、职业、住址、因涉嫌犯罪被何机关拘留，现羁押处所。)

申请理由：

(写明申请取保候审的理由及其法定条件，保证人姓名及其基本情况，有关事实和证据、采取取保候审不致发生危害社会的结果等情况)

保证事项：

保证人保证被取保人          遵守如下规定：

1、保证不离开本地；

2、保证随传随到；

3、保证不干扰证人作证；

4、保证不发生毁灭、伪造证据或者串供行为。

保证人保证随时向执行机关报告被取保人的情况。

此致

             公安局(人民法院、人民检察院)

附：(写明证据名称及份数等情况)

                                申请人：

   年    月    日