诉人(原告被告)：(姓名、性别、出生日期、民族、籍贯、职业、住址、身份证号、服刑地点)
申诉人因对 一案，不服 人民法院( )字第 号刑事判决，现提出申诉。
请求事项：
(写明请求人民法院撤销、变更原判决，重新审理。)
事实及理由：
(写案件事实，指出原判认定事实、适用法律上的错误，或违反程序等情况，列举有关法律规定，论证本案应依法改判的法律依据等。)
此致
人民法院
附：原审判决书抄件1份
申诉人：
年 月 日
