原告人：(姓名、性别、出生日期、民族、籍贯、职业、学历、住址、身份证号)

法定代理人：(姓名、性别、出生日期、民族、籍贯、职业、身份证号、与自诉人关系、住址、身份证号)

被告人：(姓名、性别、出生日期、民族、籍贯、学历、职业、住址、身份证号)

案由和诉讼请求：

(写明被告人所犯罪名，请求人民法院在追究其刑事责任的同时，判决赔偿原告人的医药费、住院费、交通费、误工费等损失共计***元)

事实和理由：

(写明被告人的犯罪事实，以及犯罪行为给原告人造成的损失情况；触犯的刑事和赔偿损失的法律依据)

证据和证据来源：

(写明证据名称，证据是谁出具的，证人姓名及住址等)

此致

                人民法院

附：本诉讼状副本   份

                                   原告人：

   年   月   日